转自人民网-人民日报
新医改走过6个年头，“看病贵”依然是社会各界热议的话题。
有人说，医改是世界性的难题，在中国这样的人口大国、发展中国家更是难上加难。但是，这不是我们漠视这个问题的理由。健康是群众的基本需求，医改是全面建成小康社会的重要保障。近几年，医改大刀阔斧，药价多次调整，医保标准不断提高，惠民力度不断加大，但不少人仍有看病贵、负担重的“痛感”。
在并不便宜的医疗消费面前，医保有无奈，医院道苦衷，医生诉委屈，患者倒苦水。我们试图去接近那个最大公约数，结果发现，越深入，越具体，越觉得问题的复杂和难解，真是有点剪不断理还乱的感觉。
是什么稀释了医改的“获得感”？
打不完的清单
进了医院，有时钱就像纸一样了
前些年，北京大学专家在江苏某地调查医改时，一位农妇说出来的一句话——“进了医院，有时钱就像纸一样了”，引起了许多人的共鸣。
前不久，患者陈平安在某医院做了一个非常普通的手术，术后住院期间，有一天被催缴药费，由于家属没在医院，他就临时凑了2000元先交了，结果，药房当天还是无法正常供药——他补交的钱还不够一天的药费。
武汉协和医院院长王国斌等医学界的人大代表和政协委员们，在今年的全国两会上都坦陈，看病贵，的确是一个客观事实。
国家卫计委统计公报显示，2013年全国卫生总费用达3万亿元以上，三四年时间上升了1万亿元，超过了居民收入的增速。
打印不完的医院费用清单，到底有多少难解的疙瘩？
某些药品：加价任性？
有人把当前的部分药价比作“疯狂的耗子”，这只耗子吞噬着有限的医保经费。
宋亚平是湖北省社会科学院院长。去年底，他患了一次感冒，并未发烧，一家三甲医院却给他开了3天的注射用头孢曲松钠他唑巴坦钠，连注射费等在内，共计1200余元。他的第一反应就是，感冒用药也这么贵？
他当家的这个单位，每年职工公费医疗报销的费用都会超支200多万元，这让他伤脑筋。也许正是这个缘故，他对药价很敏感。这药是海口的一家企业生产的。于是，他就给这家企业打电话，称自己想做这种药的经销生意，对方告诉他，去找省里的代理商谈；他说自己现在湖北咸宁，对方又告诉他，那你就去找市里的代理商谈；他又进一步告诉对方，他在咸宁下面的县级市赤壁，对方说，那你就去找县里的代理商谈。
老宋的目的，是设法探究这药从厂里出来价格到底是多少，看来，电话里是问不出名堂来了。他曾在海口工作过6年，于是，他通过私人朋友直接到这家药厂“卧底”打探，结果令他吃惊：这药的出厂价每支不到10元！而医院的售价是192元！并属于医保目录药品范围外的自费药品。宋亚平感慨：“此药在暗箱中不断加价，真可谓触目惊心！”
对此，一些医院的领导觉得公众不了解他们的苦衷：药价不是医院定的，正常情况下，医院不可能从药上面赚到那么多钱。当然，个别人在私下做蝇营狗苟的交易，那就说不清了。
我们通过一个医保部门的实时监控平台看到，一家医院的一位医生，在3个月的时间里，就开出了价值700多万元的同一种药品。这背后，有没有非正常的因素？
医用耗材：使用泛滥？
如果说，虚高的药价像一只疯狂的耗子的话，那么，医用耗材，仿佛是一匹脱缰的野马。五花八门的医用耗材，正呈泛滥之势。
陈教授是一位外科老专家。有一次，他给一位痔疮手术后的病人做指检，要护士去拿点石蜡油来，结果，拿来的是一个一次性小包装石蜡油。对此，陈教授不禁自讽道：医疗费用怎么可能降得下来了哟！
这石蜡油主要功能是增加医生手指的润滑性，只要一点点就可以了，价格十分低廉，过去，这相当于用酒精消毒体温计一样，消毒环节是不另外收费的。但是，现在弄成这么个一次性的小包装，就意味着，患者的消费单上，必然会多一份支出。
我们在一家医院的换药室看到，等着换药的患者，每人手上都拿着一个一次性的密封的医药包，里面是一个镊子、两个棉球、一块纱布，还有一小块消毒无纺布。我们看到，换药的护士，并没有完全使用药包里面的物品。但是，这样一个药包要向病人收费30元。
手术病人有一个共同特点，就是耗材的费用都比较高，甚至高过了手术本身定价。通常，材料费用占住院总费用的20%至30%，多的甚至高达50%以上。
医学技术：拉高“对价”？
应该承认，看病贵的另一头，是现代医学技术和材料的应用与更新，是治疗的质量和疗效的提高。
武汉协和医院副院长胡豫说，以慢性白血病为例，用医保目录内的药，病人可以存活3年左右，用进口的自费药，病人可以长期像正常人一样生活，但每月的药费得花八九万元，且需终身服药，现在有专门的慈善机构定向为这些病人提供帮助，但病人每月还得自费上万元。
新技术和新材料的应用，拉高了治病的费用。比如，胆囊切除手术，以前手术开一个大口子，要花近2个小时。设备更新后，现在只需要打几个小孔就行了，风险降低了，时间缩短了，痛苦减少了，但设备购置、维护和医生的培训成本大大增加，导致病人支付的费用水涨船高。
挤不干的水分
信息不对称下的“被自费”
信息不对称，是医疗服务的一大特性。患者在医疗消费中相对弱势，在医院和医生面前是外行，消费基本是被动的，在“以药养医”的环境中，感觉特别容易“被消费”。
不该“享受”的过度医疗
明明只是骨折，医生却对患者说，你年过五十，骨头已经停止生长了，必须换一个人工关节。这是北京大学的专家多年前在江苏某地调研时遇到的一个实际案例。
医患双方，专业知识和信息很不对称，对医生的建议，患者基本照做。有人说，有了这种信任，大夫给杯白水，病人也会好三分。但这种信任，面对某些趋利冲动难抑的医院、医生，也容易遭受过度医疗的“温柔一刀”。
去年9月，患者郭朝阳的痔疮首次发作，就医后，一位权威的专家建议他立即手术。尽管医院的宣传栏上明明白白地写着，治疗痔疮应该先药物治疗，在没有效果的情况下，才采取手术治疗。郭朝阳也很犹豫，心想此前自己一次痔疮药都没用过，有必要马上手术吗？但是，最后他还是相信了权威，接受了手术，结果，手术很不成功，至今还留有后遗症。
异地医保“差”出来的自费
异地医保即时结算的问题，现在已经引起各方关注，湖北已经实现了省内的异地即时结账。现在，跨省的异地即时结账问题，还在逐步解决之中。
所谓异地即时结账，是指B地的病人，在A地看病也能就地即时结账。看似A地给报销了医保费用，其实，还是B地埋单，因为，你的医保关系在B地，只不过通过电子化实现了即时兑付。这减轻了异地就医病人的资金垫付压力，当然是好事。但是，接踵而来的就是异地的政策差异和差价的问题。
张前进是北京人，因为工作的关系，人长期在外地。去年底，他在外地做了两个手术共花费4.6万余元，医保只报销了1.8万余元，自费的比例高达60%。分析自费原因时，他才发现，异地诊疗和检查费用的差异等，是一个重要因素。
刚刚拿到医保拒付的目录单时，他怎么也想不通，怎么连静脉注射、大小便化验这样一些最基本的医疗费用也不能报销？后来，从北京市人社局了解到，北京市的诊疗检查费用是全国较低的。
据介绍，全国其他地方的这些收费大都作了调整，而北京没有调价，因此，造成外地的这些费用，大都比北京高。同样一个项目，少的差几块钱，多的能相差几百元。仅全身麻醉这一项的费用，张前进就被北京医保拒付了660元。住院10多天，两个手术下来，6张费用清单上，大大小小的超“北京标准”的项目一大堆，于是，自费部分就多出了一大块。
此外，这种跨省医保，还存在一个问题，就是就医地与医保地的目录范围不一致，导致“被自费”。就医地在医保目录内的药，医保地不一定在目录内；而医保地目录内药品，就医地却可能不在目录内。而报销只能以医保地的目录为根据。有的药成分一样但名称不同，也无法报销。
“现金病人”治出来的大处方
医保病人看病需先刷医保卡，非当地的医保病人，无卡可刷，看病只能自己先垫钱。这些病人，被医院称为“现金病人”。
现在，医保部门对医院大多实行了医保费用的定额管理，同时进行自费比例的控制管理。但是，跨省的异地医保人员或公费医疗等形式上的自费患者等，表面都是“现金病人”。他们既不占用医院的医保定额指标，也无妨上级对医院自费比例的管控，因此，这些病人最受医院的欢迎，最容易被“高大上”的“大药方”给自费了。
例如，上述的湖北省社科院院长宋亚平，只是初期的感冒，也不发烧，却被医生开了医保目录范围外的抗生素。后来，咨询了专家，得知一般的感冒根本不需要用这种抗生素。
跨省异地医保的病人，也经常这般地“被自费”。前不久，有位患者在武汉住院后，仅一种非医保目录内的抗生素，就被自费了7000多元。“医生事先没有告诉我这种药是不能报销的。”他说。有些医保定额管理压力较大的医院，正是靠这部分“现金病人”来调节和维持医院总费用平衡的。一些“高大上”的著名医院，主要病源正是来自各地的“现金病人”。
而实际情况是，现在几乎人人都是医保病人，只不过因为种种原因，有些人形式上是“现金病人”，当他们把异地的医疗费用拿回当地医保部门报销后，就经常发现，报销的比例有时很低。原因之一，是用了目录范围外的药品等，而使用这些药品时，医生并没有事先告知。
无论是门诊或住院，管理部门都要求医生事先告知患者，哪些药和治疗费用是自费的，但实际情况是，有的做到了，有的没做到，或者没有完全做到位，至少对“现金病人”没有完全做到。
算不清的“打折”
“政策报销比”与“实际报销比”咋差那么多？
在全民医保体系基本建立的今天，看病贵的“痛感”明显，不仅因为医疗费的总价居高不下，还在于患者的“实际报销比”常常明显低于“政策报销比”。
所谓“政策报销比”，是指剔除了自费部分后的报销比例；而“实际报销比”是包含了自费部分的报销比例——患者的直接感受是来自这里的，他们只认“花出去多少钱，报回来多少钱”这笔账。
转诊、大医院自费比例高
现在，我国基本实现了人人医保，这是历史的巨大进步。但是，医保看病，不等于自己不需要掏钱。
这是某省会城市部分三甲医院2014年住院病人自费比例的数据：新农合病人转诊到省会三甲医院就诊的，自费率为57.93%；转诊到省会城市的城镇职工，自费率36.48%；省会城市自身的医保职工，自费率24.54%。无论是哪种情况，患者的“实际报销比”都低于“政策报销比”。什么原因？
湖北省卫计委要求，基层医疗卫生机构基本药物的使用量和销售额不低于80%，二级医疗机构基本药物使用量和销售额比例为40%至50%，三级医疗机构基本药物使用量和销售额比例为25%至30%。基本药物，是医保可以全部报销的药品。
武汉著名的协和医院和同济医院，目前都只有部分科室接受医保病人的就诊，多数科室并非医保的定点医疗单位。
转诊的层级越高，报销的比例就越低，这是转诊的原则。以湖北当阳新农合农民为例，如果在乡镇医院住院就医，800元以内可全部报销，800元以上则报销85%；如果转诊到省级医疗机构，报销比例就降为45%至55%。
级别高的医院，基本药物的使用比例就会相对较低；而转诊到高级别的医院，报销的比例也会因转诊而“打折”。基本药物用得少了，自费的药物和检查治疗等，就可能会多用。还有，材料费有的不能报销，有的只报一小部分。如果是跨省异地的病人，还有可能因为不同地区的政策和医疗价格上的差异，导致病人个人负担加重，等等。这样综合下来以后，“实际报销比”会低于“政策报销比”。
同样的手术悬殊的收费
同样是痔疮手术，此院收费近4万元，彼院只需1万元；此医院术后要上导尿和引流管，彼医院不用，不仅省费用，患者也少痛苦；从麻醉的环节看，前者半身麻醉，后者只局部麻醉；从术后消炎环节看，前者持续一周以上，每天挂一些“高大上”的静脉注射液，后者一般只挂两天；前者对伤口不做任何局部的处理，后者坚持每天用廉价的中药，对伤口进行局部的消炎……超出很多人想象的是，一个很普通的手术，不同的医院，手术的路径和收费，竟有如此大的差别。
医院的医疗费用，弹性还是很大的。对此，有人建议，对一些常见病，医保可试行病种的定额管理。高于定额的费用，不能全部由患者来承担，医院也要承担一部分；低于标准的，疗效经过患者签字认可的，可以对医院实行奖励。要让医院也产生少花钱、看好病的动力。
并非无解方程式
控制医疗费用过快增长，是医改必须啃下的硬骨头。
武汉市中心医院副院长杨国良和武汉市第五医院党委副书记崔水保建议，政府应另外适当投入，通过购买商业医疗保险的途径，补充解决大病治疗费的问题，避免少数大病患者过多占用多数医保人员的参保费用。同时，要提高参保人员一般疾病的实际报销比例，从面上减轻看病贵的“痛感”。
此外，不少人认为，现行的药品政府采购体制，容易形成某种新的价格垄断，不利于降低药价。这种背景下，甚至出现了某些医院的药价高过药店价格的现象。对此，湖北现在允许二级以上医疗机构探索以带量采购的方式与药品企业进行议价采购，药品议价以全省二级以上医疗机构药品集中招标的中标价格为议价基准，其最终采购价格不得超过基准价格；执行药品零加成政策的医疗机构，按药品的实际采购价格销售。未执行药品零加成政策的医疗机构，以实际采购价格按照国家和省价格主管部门规定的作价方法加成后销售。
坚持医保、医疗、医药“三医联动”改革，看病贵，就不会成为一个无解方程式。
（文中部分患者的姓名为化名）
